团支部名称：
表决时间： 表决地点：
| 姓 名 | 同意 | 不同意 | 弃 权 |
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说明：
1、填票人对每一名票决对象只能选取“同意”、“不同意”或“弃权”中的一项，并在相应栏下划“〇”，在两项或两项以上的栏内划“〇”或划其他符号的为无效票，不划任何符号的视为弃权；
2、本票不记名，回收统计汇总后现场密封，学院团委保存。